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肝癌的治療
2010/12/17
林靖邦醫師
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肝癌的治療

肝癌的治療可以分為「根治性」(curative)治療以及「緩解性」(palliative)治療兩類。

治療選擇是以肝癌的分期,腫瘤的大小、腫瘤的數目,是否左右兩葉的肝都有腫瘤,肝門靜脈是否有被侵犯或是有肝臟外的轉移、肝硬化的程度、病患的身體狀況,及是否有心臟衰竭等來區分。

決定適合病人的治療方式,一般來說,較早期的肝癌患者應該優先考慮根治性治療,如:開刀切除、酒精注射、電燒、以及肝臟移植等。

如果肝癌患者已不適合接受開刀切除等根治方法,仍考慮緩解性治療則包括經動脈血管栓塞治療、標靶藥物治療等。以下會介紹各種治療的方法。

一、開刀切除

肝癌的治療目前以開刀切除為最有效的治療方式,但是診斷為肝癌的病患約只有10-15%的病患可接受手術切除治療。
若腫瘤侵襲的範圍廣泛,如在肝臟左右葉均有腫瘤,門静脈主幹有腫瘤血栓或肝外有轉移,若病人心肺功能無法接受手術麻醉,則不適合手術切除。

由於近年來手術方法及儀器的進步,手術死亡率已比以往降低,大約為百分之五。肝癌能在小於二公分的時候就被切除,五年的存活率可達80%,若是肝癌在二公分到五公分內,五年存活率可達60%,至於復發率每年約10%,最常見手術後死亡原因是肝功能衰竭,因此術前病患的評估是很重要的。

手術後有一部分的病人,肝腫瘤會覆發,有些是腫瘤未切除乾淨,有些是病人為B型或C型肝炎帶原者或肝硬化,因此病患在手術後每2-3個月必須在門診追蹤, 接受超音波檢查及胎兒蛋白血清值測定。

二、肝動脈血管栓塞術(簡稱TAE)

因肝臟有兩大供血系統,肝動脈與肝門靜脈,其中肝動脈提供了約20%的肝臟供血,肝門靜脈提供另外80%的肝臟供血。因肝癌腫瘤的血流供應,通常都只來自肝動脈,而非肝門靜脈,因此只要斷肝動脈的血流,就能讓癌細胞因缺血而萎縮壞死。

但正常肝組織仍有門靜脈供應血流,不會完全壞死。對一些不能開刀的病人,常會先選擇肝動脈血管栓塞術,但如果肝癌已侵入門靜脈者也比較不適合栓塞,因為如果靜脈血流已經受阻,此時如果又將動脈塞住,正常肝組織會因得不到足夠的供血而造成缺血性壞死,而進一步引發肝衰竭。

栓塞治療的病人需肝門靜脈通暢,肝功能不能太差,若病人為肝硬化需為肝功能較佳的Child氏分類A與B級的肝硬化才可接受栓塞治療。栓塞治療的腫瘤大小以不超過5公分效果最佳,單顆小於五公分的肝癌,五年的存活率可達5%。血管栓塞術的次數會隨病人的病情,如:腫瘤大小、顆數、及左右葉的分佈而有異。如果肝臟的左、右葉都有腫瘤,通常會分開多次治療。治療後需等肝功能恢復後,再進行另外一邊的治療,若兩葉同時做栓塞,因為肝臟破壞的面積較大,容易引發肝衰竭。

栓塞後的密切追蹤也很重要,復發的腫瘤若能儘早發現,只要病人的肝功能及身體狀況沒太差,大部分還是可以再做栓塞或酒精注射將腫瘤有效控制。

三、經皮酒精注射法或經皮醋酸注射法(Percutaneous Ethanol  Injection)

經皮酒精注射是藉在超音波檢查的導引下,以細長的針穿透過皮膚將針頭插入腫瘤內,再將純酒精緩慢注入腫瘤內。利用酒精使細胞脫水、凝固性壞死及血管栓塞之特性,造成腫瘤內癌細胞的壞死。適合酒精注射的病人為腫瘤小於三公分,腫瘤數小於三顆沒有腹水且凝血功能正常者。

通常每一顆腫瘤均須重複多次注射,才能將腫瘤完全溶解。平均大約2~5次,每一星期可做兩次的注射。
小型肝癌因酒精注射來治療者,其一年的存活率可達95~100百分比。三年可達65~75百分比,而五年平均也可達50個百分比。

    
四 電燒療法

電燒療法有兩種方法,包括微波凝固療法(MCT)及無線射頻燒灼術(RFA)。微波凝固療法(MCT)是利用微波使分子產生熱量,導致蛋白質變性,造成細胞凝結性壞死而死亡;無線射頻燒灼術(RFA)則是利用高頻電流進入腫瘤組織,使分子震動、摩擦生熱而產生熱能,同樣造成細胞凝結性壞死而死亡。

微波凝固療法每次燒灼的範圍相對較小,所以適合2公分以下的腫瘤,如果使用在超過2公分的腫瘤,必須多次穿刺,相對的較可能引發多餘的併發症,但微波凝固療法的速度快,只要數分鐘即完成,對於小範圍的燒灼效果良好;而無線射頻燒灼術每次燒灼的範圍相對較大,所以可使用在3至5公分的腫瘤上,但它的治療時間較長,每次約20至60分鐘不等。

若肝腫瘤3公分以下、且數量在3顆以下的肝腫瘤適合做電燒療法;如果只有1顆腫瘤,又小於5公分的腫瘤也可考慮電燒療法。

若肝功能很差,有明顯黃疸、腹水、肝衰竭,或腫瘤有肝外轉移現象,腫瘤靠近大血管(肝靜脈或門靜脈)或膽管等的患者,或有出血傾向就不適合電燒療法。

以電燒療法治療3公分以下的小型肝癌,腫瘤完全壞死的有效性約90%至100%,但若用來治療較大型的肝癌,則有效性會降到50%至80%。

五、化學治療(Chemotherapy)

傳統的化學治療雖然對10到30%的晚期肝癌病患可明顯使腫瘤縮小,但是根據研究,病人在接受化療後存活率並無顯著增加。其原因為肝癌病患多數合併有肝硬化,不佳的肝功能往往讓病患較難承受化學藥物所引發的副作用。           

但目前新型的標靶藥物如:Sorafenib (Nexavar,蕾莎瓦)有突破性的發展,其是一種口服的多激酶抑制劑,作用機轉為抑制與腫瘤生長、腫瘤血管新生有關的激脢。

最近在歐美所進行的一項跨國大型研究結果顯示,用sorafenib來治療無法手術或是接受其他根除性治療的晚期肝癌病患,平均存活期為10.7個月,比使用安慰劑的對照組患者的平均存活期7.9個月,明顯延長了2.8個月。

六、放射線治療

由於定位困難,對腫瘤治療效果不佳,且會對肝癌臨近大範圍的正常肝臟組織造成傷害,故肝癌的放射線治療並非治療之主力。


 

 

作者:林靖邦醫師

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