病例
臨床症狀和理學發現
一位十歲女生來門診求診, 主訴是近兩個月來發生的鼻子搔癢﹑鼻塞﹑流鼻水﹑和打噴嚏, 時好時壞, 尤以清晨醒來時特別明顯, 曾至診所求診, 診斷為流行性感冒, 但不曾發燒, 用藥後症狀也未獲得改善。近一週來在課堂上常打瞌睡。
病人最近的生活環境並無改變, 過去也無特別病史。
家族史方面, 它是獨生女, 雙親皆有過敏性鼻炎的病史。
理學檢查的主要發現有下眼瞼黑眼圈及鼻水倒流, 但並無膿稠鼻涕的情況, 肺部呼吸音正常, 皮膚無皮疹。
實驗室和影像檢查
抽血檢查發現, 過敏指數(IgE) 300 IU/ml, 過敏原檢查MAST的塵螨項目呈三價, 其餘項目為0價。診斷為過敏性鼻炎。
治療和病程
教導其如何避免過敏原, 並給予以口服抗組織胺藥物及類固醇鼻噴劑治療, 目前症狀已獲得改善。
討論
流行病
過敏性鼻炎的盛行率大約是20-40%, 男女比並無差異, 患者通常於45歲以前發病, 最小可自兩歲即發病, 診斷高峰期在21-30歲。近四十年來在工業化國家過敏性鼻炎的發生率有增加的趨勢, 台灣兒童過敏性鼻炎的盛行率大約是30-50%。
致病機轉
有異位性體質的人曝露到過敏原時其體內的IgE會增加, 鼻腔黏膜內發炎細胞的浸潤也會增加。臨床反應可分為早期及晚期反應兩種。
早期反應(early-phase responses)主要是因為IgE分子被過敏原兩兩連結在一起, 一同黏上肥大細胞(mast cell)細胞膜表面的接受器, 於是引發一連串過敏反應, 約在過敏原進入體內2-4分鐘內發生。這些反應包括肥大細胞的脫粒動作(degranulation)以及一些發炎媒介物質的釋出, 如histamine, prostaglandin E2, cysteinyl leukotrienes。鼻腔黏膜內受發炎反應攻擊的目標物有黏液腺體﹑血管﹑神經﹑和靜脈竇。引起的症狀包括鼻塞、打噴嚏、流鼻水。
晚期反應(late-phase responses)主要在過敏原暴露後的4-8小時後發生, 主要變化是鼻腔黏膜內T細胞及嗜伊紅性白血球的浸潤增加, 釋出細胞激素, 延長早期反應的反應時間, 並傷害黏膜上皮細胞。
臨床表現
小朋友通常在六歲時被診斷為過敏性鼻炎。危險因子包括家族有異位性體質﹑六歲以前血清IgE數值大於100 IU/mL﹑高社經地位﹑母親在小朋友一歲前常吸煙﹑以及室內過敏原濃度過高。
要產生過敏性鼻炎的症狀必須要有兩項基本要件, 一是環境中存在有過敏原, 二是過敏的體質。
過敏性鼻炎可分為季節性(seasonal)與全年性(perennial)兩種, 致病主因皆為吸入性過敏原。大約有20%是純季節性, 40%是全年性, 40%是混合兩者(全年性疾病伴隨季節性急性發作)。
季節性過敏性鼻炎的主要過敏原是在空氣中飄散的花粉及黴菌孢子。花粉一般以春季為多, 而孢子的季節性與氣候有關, 溫帶地區的孢子僅見於夏季, 熱帶地區的孢子則是一年四季皆可見其蹤跡。當氣溫降至零度C以下, 則季節性過敏的症狀自然消失。
全年性過敏性鼻炎大多與室內的過敏原有關, 例如塵螨﹑家中寵物﹑和黴菌。塵螨通常分布在地板、地毯、床墊及一些傢俱，溫度在22-26度C以及相對溼度55%以上，最適合塵螨的生長。家中寵物會由毛髮或羽毛產生皮屑(dander), 進而沾污地毯及床褥。黴菌通常生長於潮濕的地方, 可能會在白天沾上頭髮, 而於夜間人們熟睡時被吸入。
過敏性鼻炎的症狀常會被忽略或被誤以為是感冒症狀。典型症狀包括間歇性鼻塞﹑鼻癢﹑清澈鼻水﹑打噴嚏﹑眼結膜受刺激﹑說話有鼻音，有些病人尚會有喉頭、耳道癢，甚至頭暈、頭脹感。病人往往因此而注意力無法集中，影響其工作或功課上的表現。鼻癢會讓人皺鼻或做出類似鬼臉的動作, 或一直挖鼻孔導致鼻血產生。由於鼻癢難耐, 病人時常會以張開的手掌或伸直的手指由下而上地摩擦鼻子, 此動作稱為allergic salute。這樣的舉動常會造成鼻樑上水平走向的皺折(nasal crease)。鼻黏膜充血的情形在晚上會明顯加重, 導致張口呼吸﹑打鼾, 進而影響睡眠品質, 讓人變得焦躁不安。此外, 有的病人會因此失去嗅覺及味覺, 有的則會合併咳嗽﹑喘鳴聲﹑及頭痛。過敏原的暴露愈多以上症狀愈明顯。
過敏性鼻炎與一般上呼吸道病毒感染造成鼻炎的不同之處在於後者的症狀通常在五到七天內改善，不會超過三個禮拜，若鼻炎症狀反覆超過三個禮拜以上，則我們必須考慮過敏性鼻炎的可能性。
病史詢問在過敏性鼻炎特別重要, 不但有助於診斷確立, 也能幫忙修正治療計畫。除了詢問有哪些相關症狀外, 還須注意到症狀開始的時間﹑病情的起伏﹑嚴重程度﹑以及最近病人生活環境(住家﹑工作場合)﹑休閒活動﹑和飲食是否有任何改變。家族史方面要詢問家中是否有人有異位性體質。若雙親皆有過敏症狀, 則小孩有50%的機會會有相同情形。
過敏性鼻炎病人的特殊表現包括臉部發育異常﹑上下排牙齒咬合不良﹑鼻樑上水平皺折(稱nasal crease)﹑持續張口呼吸所導致的目瞪口呆模樣(稱allergic gape)﹑以及因局部靜脈血淤積所造成的過敏性黑眼圈(稱allergic shiner)(圖一)和下眼瞼細紋(稱Dennie-Morgan lines)。眼結膜水腫﹑搔癢﹑流淚﹑及充血的情形亦不時可見。用光源及擴鼻器檢查鼻子可發現清澈鼻腔分泌物或鼻涕; 鼻黏膜可呈現水腫﹑沼澤狀﹑或瘀青樣, 極少或不會有發紅的情況。有時可見鼻甲肥大, 會阻塞鼻腔氣體的進出。
過敏性鼻炎診斷的主要依據是典型的病史, 並應排除上呼吸道感染和結構異常的問題。實驗室檢查結果可用以確認病人過敏的體質。
鑑別診斷必須包含非過敏性鼻炎。非過敏性鼻炎的症狀類似全年性過敏性鼻炎, 致病原因通常不清楚。其中尤以”發炎性非過敏性鼻炎合併嗜伊紅性白血球增加”(Nonallergic inflammatory rhinitis with eosinophils, NARES)最像過敏性鼻炎的臨床症狀表現, 它對過敏性鼻炎的治療也有不錯反應, 更易讓人混淆, 不過這些病人血清中的IgE數值不會增加。另外, 血管運動型鼻炎(vasomotor rhinitis)也是一種非過敏性鼻炎, 特徵是對物理性刺激的過度反應。其他非過敏的情況還包括感染性鼻炎﹑結構異常(如鼻息肉和鼻中隔彎曲)﹑過度使用局部血管收縮劑所導致的藥理性鼻炎(rhinitis medicamentosa)﹑與懷孕和甲狀腺低下相關的荷爾蒙性鼻炎﹑腫瘤﹑血管炎﹑及肉芽腫。
過敏性鼻炎患者可能會出現以下併發症:
檢查發現
1.過敏原皮膚測試:
是偵測抗原特異性IgE(allergen-specific IgE)最好的方法, 好處是敏感性高(sensitivity)且便宜, 很少引起過敏性休克。要注意的是, 一歲以下的小朋友不會對任何季節性過敏原起陽性反應, 而任何年齡的小朋友在曝露到兩次以上季節性過敏原之前不會有陽性反應。另外, 為避免偽陰性結果的發生, 測試前必須停止白三烯素拮抗劑montelukast一天﹑停用有鎮靜效果的抗組織胺(sedating antihistamine) 3-4天﹑停用無鎮靜效果的抗組織胺(non-sedating antihistamine) 5-7天。
2.過敏原特異性IgE (如過敏晶片, CAP, MAST等):
當病人有以下情況時可不做過敏原皮膚測試, 改做過敏原特異性IgE檢查, 包括瀰漫性皮膚炎﹑目前服用的藥物會影響肥大細胞脫粒動作者﹑過敏性休克的高危險族群﹑無法配合過敏原皮膚測試者。它的好處是特異性(specificity)優於過敏原皮膚測試﹑結果不受藥物及皮膚反應性的影響﹑不會有全身性過敏反應的危險﹑傷害性較小﹑病人檢查時間較短﹑接受度較高。壞處是敏感性(sensitivity)較低﹑檢查結果不能馬上知道。
3.鼻黏膜抹片:
若見嗜伊紅性白血球可支持過敏性鼻炎的診斷, 若見中性球則要考慮感染性鼻炎。
4.血液裡的嗜伊紅性白血球及全體IgE數值(total IgE):
敏感度相對而言較低。
治療新進展
1.抗組織胺藥物:
可減輕打噴嚏、流鼻水的症狀, 不過傳統的抗組織胺藥物會有嗜睡的副作用, 改良後的第二代抗組織胺藥物則較少發生此副作用, 因此較受病人喜愛。目前有四個可供使用的第二代抗組織胺藥物, 包括口服的cetirizine, loratadine, fexofenadine, 及鼻噴劑azelastine。
2.血管收縮劑:
急性期可使用血管收縮劑快速緩解鼻塞症狀。口服pseudoephedrine可能會有躁動不安及失眠的副作用, 鼻噴劑oxymetazoline過量時可能出現灼熱感﹑針刺感﹑打噴嚏、流鼻水等症狀, 一般使用不超過五天。
3.交感神經拮抗劑ipratropium bromide鼻噴劑: 可減少鼻水分泌。
4.Sodium cromglycate鼻噴劑: 效果較溫和, 屬保養藥物。
5.白三烯素修飾藥物: 亦屬保養藥物。
6.類固醇鼻噴劑:
如fluticasone, budesonide, 可使所有過敏性鼻炎的症狀獲得改善, 使用於症狀較嚴重且持續時間較久的病人,
一天噴1~2次。
參考資料
作者：陳建翰醫師
(本文章內容為陳建翰醫師 所著作，受著作權法所保護，未經著作人書面同意，嚴禁轉載)
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