十幾年前的氣喘病保養用藥(controller)中, 吸入性類固醇(inhaled corticosteroid)是相當重要的一環; 然而,時至今日, 已經有許多研究證實, 把長效型支氣管擴張劑(long-acting β2-agonist)加入原來的吸入性類固醇當中, 能有效降低類固醇的使用劑量, 而且保養效果還優於單用高劑量的吸入性類固醇, 是氣喘治療的一大躍進。
混和吸入性類固醇及支氣管擴張劑這兩種配方的保養用藥最原始且最普遍的使用方式是病人每個月回診後依醫師處方每天使用固定的劑量, 並不會自行更動它; 氣喘急性發作時, 雖然會加上另一支短效型吸入性支氣管擴張劑當緩解劑(reliever), 但卻不會增加這種混和式保養藥的劑量。這種「固定劑量」 (Fixed dosing, FD)的給藥方式是較傳統的療法。 然而, 這種方式最大的缺點在於不夠靈活, 無法依照氣喘嚴重程度的起伏即時地調藥, 於是乎有了新方法「可調整劑量」 (Adjustable maintenance dosing, AMD)的產生。
所謂「可調整劑量」, 簡單的說, 就是當氣喘症狀加劇時病人可以自己增加劑量, 反之, 當症狀減輕時也可自行降回原來劑量。 那麼該如何調整呢? 一般的準則是, 當病人連續兩天, 每天都使用三次或三次以上的緩解劑, 或著連著兩個晚上都因為氣喘發作而驚醒, 則視為症狀加劇, 此時便可以將維持劑量由原本的一天兩次, 一次1~2口(因人而異)一口氣調高到一天兩次, 一次4口, 並持續使用1~2週, 待完全達到以下兩項標準時, 再調降回原來劑量, 包括(1)連續兩天, 每天都使用一次或一次以下的緩解劑, 以及(2)連續兩晚都沒有因為氣喘發作而驚醒。
目前已有英國、義大利、德國、比利時、加拿大、瑞典等不同國家去研究AMD與FD的差異。 以其中一篇為例1, 使用AMD可讓症狀更快獲得控制, 可使平均使用劑量減少15%, 可讓急性發作的機會降低三至四成, 也可以減低緩解劑的使用次數。然而, 並不是上述每個國家的研究都能夠百分百達到這樣的成果。 最一致的結果是, AMD的每日平均使用劑量都低於FD, 且達統計上有意義的差距。目前所有與氣喘兒相關的study中受測者的年齡大都是十二歲或十二歲以上, 最小年齡是六歲。
AMD可能產生的不良反應事件(adverse events)包括咳嗽、流鼻水、喉嚨痛、頭痛、氣喘急性發作、發聲困難、念珠菌感染等。不過它不常發生, 頻率相似於FD, 而且不良反應事件其實並不等於副作用, 所以基本上, AMD是跟FD一樣安全的。
AMD這種新方法的效果雖好, 但目前只有budesonide/formoterol這種配方可使用AMD, 主要是因為formoterol的有效劑量範圍較寬廣, 所以能靈活地調整。
在發明AMD之前, 曾有人提倡把醫師的思考邏輯, 包括何時該調藥、該調那種藥、該如何調、以及如何在症狀控制不了的時候就近尋得醫療協助, 寫成一份行動計劃書給病人(written action plan), 讓他们能即時調整藥物。不過後來並無法廣泛地推行, 可能是因為太過複雜的關係。 相較之下, AMD在氣喘治療上最大的突破就是, 它把調整藥物的權力簡單而有效地移交給病人。 病人只要記得在那兩種情況下必須把劑量直接調高到一天八口就可以了。
AMD雖然簡單, 但畢竟還是比FD難一些, 所以理解能力及簡單的記億力有問題的人, 或與醫師、衛教師溝通不良的人不建議使用AMD。
目前已經有愈來愈多的病人依循醫師處方來使用AMD, 而氣喘治療的準則也在不斷地修正及更新, AMD是改革的起點而不是終點, 以病人為導向的自我管理方式或許會是未來的趨勢。
作者：陳建翰醫師
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