糖尿病照護

美國糖尿病協會(ADA)和歐洲糖尿病糖尿病研究協會(ESAD)於八月在Diabete Care中，提出第二型糖尿病的治療流程。

 簡介

在20世紀和21世紀初，已經確定控制血糖，可以減少糖尿病所帶來的併發症。除此之外，治療方面的考量，也開始注意到其他面象，譬如血脂不正常(dyslipidemia)，高血壓、肥胖和胰島素抗性等問題。在血糖控制方面，也證實將血糖控制的越接近正常人，對於後續的視網膜病變、腎臟病變和神經病變有很大的影響。

 治療目標

首先以生活型態的改變(lifestyle intervention)和metformin的使用為第一線治療。若是治療目標未能達到，也應盡快調整治療內容，甚至提早使用胰島素來達到治療目標。

• ADA建議HBA_1C應該< 7%，而且再不會有低血糖發生的狀態下，盡量接近正常值(<6%)
• ADA和ESAD的共識是當HBA_1C在7%以上時，就必須開始治療或是改變治療內容
• 我們希望達到空腹(fasting)或飯前(preprandial)血糖在90~130mg/dl；飯後(postprandial)90~120分鐘後的血糖可以＜180 mg/dl

治療流程

Treating Type 2 DM:General Principle

藥物種類

1. Sulfonylureas
2. Biguanides: 只有metformin一種
3. Thiazolodinediones
4. Meglitinides
5. α-Glucosidse inhibitors

Step1(initial)

1. 最經濟的方法其實是生活形態的改變，包括飲食治療、減輕體重和運動。如果生活形態的改變仍然不能達到治療目標，那麼就要開始考慮使用藥物。但目前沒有證據顯示使用減肥藥物可以最為糖尿病的第一線治療。基本上，如果能夠減少4公斤，那麼對hyperglycemia的改善效果就會很好。
2. Metformin，不但便宜而且不像sulfonylurea類的藥物會造成體重增加，它也能改善胰島素抗阻性(insulin resistance)，降低HBA_1C1~1.5%。缺點是會有腸胃道的副作用，例如噁心、脹氣、腹部不適等。至於乳酸血症(lactic acidosis)的合併症，其實很少發生在metformin身上(<1/100,000)。Metformin經由腎臟代謝，所以不能用在腎功能不好的病患身上(男Cr≧1.5 mg/dL;女Cr≧1.4 mg/dL)。目前建議metformin的治療在糖尿病診斷後，跟生活形態的改變一同開始治療

Step2(additional therapy)

• 在metformin和生活形態改變仍然達不到血糖或HBA_1C的控制目標，在兩三個月後就應該開使加入第二種藥物的治療，但對於應該選擇胰島素，sulfonylurea或TZD則沒有固定的共識。

1. 胰島素，沒有劑量的上限，而又可以改善血脂。只是會造成低血糖和早晚注射的麻煩
2. Sulfonylurea:降低HBA_1C的效果跟metformin相似，約1~1.5%，副作用主要是血糖過低與體重增加。其中長效的Glyburide(Euglucon®)比其他的gliclazide(Diamicron®), glipizide(Glidiab®)和glimepiride(Amaryl®)還容易造成低血糖。
3. Thiazolidinedione(TZD):這是比較新的藥物，包括有rosiglitazone(Avandia®)和pioglitazone(Actos®)，可以改善lipide profile(HDL↑,TCH↓)，降低HBA_1C0.5~1.4%(平均約1%)，但就是價格貴了點。最常見的副作用就是體重增加和水分滯留(水腫)

Step3(further adjustments)

上面兩步驟都做完，如果目標還沒達到，那麼就應該進入胰島素治療，或加強胰島素治療的部分。當HBA_1C下降至8%以後，是可以考慮加入第三種的口服降血糖藥，但如果這樣不但成本貴而且不見得比口服和胰島素搭配治療來的有效。

Other Drugs

1. 譬如有α-glucosidase inhibitor的Acarbose(Glucobay®)，一天要吃三次，常見的也是腸胃副作用，不但麻煩且價格也貴。降低HBA_1C約0.5~0.8%，不如metformin和sulfonylurea好
2. 還有類似sulfonylurea促進胰島素分泌的藥物，但作用較快、半生期較短的藥物，例如repaglinide(NovoNorm®)和nateglinide。這類藥物也是要依三餐前服用，且價格昂貴。

 台灣的糖尿病流行病學

• 這是來自台大曾慶孝醫師的資料
• 盛行率增加
• 女的比男的多
• 1993~1996:在低年齡群裡，盛行率增加，但是男生比女生多(有3倍)

這裡要注意的是mortality會影響盛行率，當mortality增加，那麼prevelance就會減少；除此之外，prevelance也受到incidence的影響，當發生率增加，盛行率也會增加。

 Since 1995

66家醫院，有256,036位病人，做的是Cohort study，追蹤六年

• Crude mortality rate(粗死亡率):39.0/1,000 person year
• 男性的死亡率不論在哪個年齡層都高於女性
• 死亡率隨著年齡增加而增加

 有關Incidence的疑問

到底incidence到底有沒有對上述的prevelance產生影響呢？利用問卷retrospective詢問1996年前哪時候被診斷糖尿病，發現：

• 不論哪一年，女性的發生率都比男性高，但是1995和1996年時，發現兩性的發生率慢慢接近
• 不論男女，每年的發生率都在增加
• 女性的incidence: 218.4/10萬人
• 男性的incidence: 187.1/10萬人
• 從不同年齡群來看，會發現＜45 y/o裡，男性的發生率比女性高！ 這主要的原因主要來自Obesity!!
• Obesity的發生率從1992年的39.2%到1996年的47.6%，而且男性比女性高。

1997年ADA重新revise dignosis criteria，所以資料只有算到1996年

有關Morbidity的疑問

有關糖尿病造成morbidity，主要以Stroke和CV disease，比較容易造成死亡

• 不論在哪個年齡層，Storke的prevelance，男性都比女性高。(Non-DM:0.6%, DM:2.3%)
• 拿糖尿病和非糖尿並族群相比，中風的危險性是跟年齡成反比
• 高血壓對Stoke影響很大，也會發現糖尿病族群裡男性的高血壓發生率還是比女性高
• 心臟血管疾病不論在哪個年齡層，男性的發生率還是比較高。

 Estimation

• 預測1996年後，糖尿病的男性盛行率有可能變成男性比女性高
• 我們看到15歲以上國人的糖尿病，在低年齡層裡，男性的盛行率都比女性高。

 Who is provideing DM care?

• 2003, Diabetes in Ontario(加拿大安大略省): 74% 家庭醫師，18% 家醫科+specialist，只有1%由specialist在看
• DM應該是家醫科醫師要cover的部分，但是問題存在於糖尿病的藥物進步很快，所以需要guideline來彌補specilaist和家醫科醫師之間的落差
• Guideline的目的在於讓健康照護者和病人間依不同情況作治療決定。

 Canadian Journal of Diabetes Guideline

• 認為stepwise approch是outdated approach。因為糖尿病的診斷本來就通常被延誤(通常被診斷時都已經有5年)，發現時HbA1c已經很高，況且20~50%的病人已經有併發症
• Initial combination therapy的好處:
  • 可以針對不同的病理機制來治療，包括胰島素抗性、β cell功能不足、和肝臟的葡萄糖合成增加
  • 每個藥不需用到最大量，可以減少每個藥的副作用
  • 避免高血糖的毒性

 臨床評估

• 用HbA1c 9%分兩組
• HbA1c＜9%(Mild to moderate hyperglycemia)裡，再看BMI
  • BMI>25(過重): metformin alone or in combination with 1 of insuline sensitizer(TZD), insuline secretagogue(Sulfonylurea)，insulin, acarbose
  • BMI<25:1 or 2 agent 的不同種類藥物：metformin, insuline sensitizer(TZD), insuline secretagogue(Sulfonylurea), insulin, acarbose

如果上述方法還達不到目標，那只好再加入另外一種不同種類的藥物，或使用胰島素搭配其他任一種藥物

• HbA1c＞9%(Marked hyperglycemia)
  • 2 agents: metformin, insuline snesitizer(TZD), insuline secretagogue, insulin, acarbose
  • Insulin

如果上述還達不成目標，就必須選擇第三種口服降血糖藥或是搭配胰島素使用

• 目前加拿大尚未批准TZD+insulin的和合併使用

 藥物調整所需時間

• 希望在一年內把HbA1c控制好
  • Sulfonylurea:一個禮拜後就可調整
  • Metformin:需要兩個星期
  • TZD:需要兩個月
• 病患因為血糖急性問題住院後，出院前應換成口服降血糖藥，然後在門診續追蹤治療
  • Sulfonylurea 0.5# QD + Metformin(500mg) 1# BID + rosiglitazone(Avandia®) 0.5 QD
  • 兩三天就可以依血糖來調整Sulfonylura的量，大約控制在fasting glucose 200~300mg/dl就可以先出院
  • 約一個禮拜後的回診，又可以開始調整metformin的量，然後依照時間，使用兩個月後再調整TZD藥物。

 HbA1c與平均血糖

醣化血色素(HbA1c)代表的時病患長期的血糖控制狀況，也可以代表病患體內的平均血糖

 Reference

1. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 29:1963-1972, 2006
2. http://zh-tw.med.wikia.com/wiki/%E7%B3%96%E5%B0%BF%E7%97%85%E7%85%A7%E8%AD%B7